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※緊急性が高く早急に対処が必要な場合や入院・転院のご依頼は、直接担当医へお取次ぎいたします。
※歯科へのご相談は011-685-2571(外来直通)にお問い合わせください。

 

診療情報提供書(受診申込票)について
当院専用の受診申込票がございますが、紹介元医療機関さまでご使用になられている様式でもご予約が可能です。診療情報提供書には患者さんの氏名、フリガナ、生年月日、性別、住所、電話番号、受診希望日を明記していただきますようお願いいたします。
当院の診療情報提供書(受診申込票)はこちらからダウンロードすることができます。

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