日頃より、当院の運営についてご理解とご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、本日、午前7時10分頃、当院透析室に隣接する機械室において、当院職員が個人用透析装置の消毒洗浄用ボトルに、薬液を補充する作業を行っていたところ、本来補充すべき薬液と異なる薬液を補充してしまい有毒ガスが発生する事故が発生しました。
直ちに、事故発生対応手順に基づき、有毒ガスを中和するための措置を講ずるとともに、当該機械室を密閉し、消防へ通報しました。その後、消防により、中和作業が行われるとともに、屋外への排気作業が行われました。
患者の皆様および近隣住民の皆様をはじめ、関係機関の皆様には大変ご迷惑をお掛けし、申し訳ございませんでした。今後は、再発防止に努めるとともに、安全管理の徹底を図りますので、何卒、ご理解を賜りますようお願い申し上げます。
記
1.発生日時：2026年6月9日（火） 午前7時10分頃（中和作業及び排気作業終了9時9分）
2.事故の詳細：酸性溶液 約100ｍｌが入った個人用透析装置の消毒洗浄用ボトルに、誤って次亜塩素酸ナトリウム溶液
を少量混入した
3.人的被害及び避難等：なし（外来特定区域のため、当該発生時間に職員、患者ともに不在）
4.診療への影響
・外来透析及び入院透析開始時間が予定開始時間より、およそ2時間の遅れとなりました
・隣接する外来化学療法室での治療開始時間が予定開始時間より、およそ2時間の遅れとなりました
5.今後の対策
今回は、発生時より事故対策手順に基づく対応を行っておりましたが、医療安全管理室を中心に今回の事故原因を分
析し、再発防止対策を構築するとともに、当該業務に従事する職員に対する安全教育の徹底を図ります。
手稲渓仁会病院
院長 古田 康