初めまして！研修医2年目の中溝と申します。
今回は、当院の教育プログラムの一つでもある”Morning report”について紹介します。
“Morning report”は平日の朝に開催されている研修医のためのレクチャーです。各種疾患への対応法や鑑別の練習に加えて、エコーのレクチャー、身体所見の取り方など内容は多岐に渡ります。時には研修医もレクチャーを行う側となり、人前でのspeech能力を向上させる貴重な機会にもなっています。この記事では、日々行われている”Morning report”の中から救急科の先生による「てんかん」のレクチャーについて一部お届けします。

そもそも「てんかん、てんかん発作、痙攣発作の違いを説明できるか」と最初に問われ、自信をもって説明できないなと思いました(汗) 。なんとなくわかっているつもりでしたが、言葉できちんと説明するとなると案外できないものですね。ということでまずは言葉のおさらい↓

・てんかん発作:神経細胞の異常で、過剰な電気的放電が同期して発生することにより突然現れる行動の変化
・痙攣発作:てんかん発作で全身または一部の筋肉が過剰な収縮を伴うもの
・てんかん:非誘発性にてんかん発作を繰り返す疾患

てんかん発作は筋肉の過剰な収縮、つまり”ガクガク”してなくてもいいわけですね。そこで覚えておくべき疾患がNCSEですね。 国家試験にはほぼ出ないんじゃないかと思いますが、臨床では遭遇します。NCSEはnonconvulsive status epilepticus(非痙攣性てんかん重積状態)のことであり、文字通りてんかん発作は発生しているのにガクガクしていない状態です。要は実際に痙攣していないからといって、てんかんじゃないとはいいきれないってことですね。

意識障害だけで搬送されてきたりするので、原因不明の意識障害の鑑別診断として頭に入れておきましょう。そして痙攣を見た時の薬剤の使用については、当院の救急外来ではジアゼパム10mg → 5-10分後持続しているならジアゼパムをもう10mg追加 → それでもだめならホストイン15mg/kgとなっています。もちろん常にABCの評価は必須です。詳しいことはガイドラインも参考にしてみてください。ありがたいことに日本神経学会が、てんかん診療ガイドライン2018をネット上で公開してくれています! ぜひ活用しましょう。

見学にきてくれた学生さんが5人も参加してくれて、当院の教育の一部を知ってもらえたと思います。見学、気軽に来てくださいね～。

「身体所見」は視診・聴診・打診・触診と教科書には書いてあります。これは基本ですが、科によってその中で明かに比重が異なります。整形外科はやはり、触診です。具体的にどうやって診察するのかという質問を研修医からたびたび受けます。整形外科は当院では選択科目であり、全員に教えるということはできないので、今回は整形外科における身体所見の基本について、少し話をします。私自身、教科書ではなく、医者になってから整形外科領域の身体所見を学び、自分の中で体系化しています。

基本は「視診・Range of Motion (ROM)・圧痛・（スペシャルテスト）」

視診：発赤、腫脹、変形、創部の観察など見た目の異常です。
ROM：膝など関節の訴えがあればその関節のROM、下腿や上腕などであればその隣接関節のROMを診察します。表現の仕方ですが、屈曲しよう（させよう）としてその限界の角度を測定し、自動屈曲（他動屈曲）〇〇度のように標記し、必ずその逆も標記します。膝や肘なら伸屈曲のみで十分ですが、股関節や肩関節は内外転、伸屈曲、内外旋など多岐にわたります。運動時痛があれば、そのときにわかります。自動運動と他動運動で大きな違いがあれば、それも重要です。

圧痛：「触診」のなかでもっとも重要な項目です。筋肉が痛いのか、骨が痛いのか。細かく押します。骨折の診断において骨に痛みがあるのかは非常に重要です。触診なので熱感などもここで診察します。
（スペシャルテスト）：Speed、Empty can、マックマレー、トンプソンなど聞いたことがあるテストは多くあると思います。四肢すべて集めると軽く100は超えるのではないでしょうか。ただ、これは研修医には正直不可能と思っています。非常に微細な所見をみて陽性か陰性か判断するため、経験がかなり必要となります。整形外科をローテーションした研修医にはスペシャルテストがいかに難しいかを肌で感じることができると思います。

私は研修医に視診・ROM・圧痛をカルテに明記できれば合格と常々いっています。スペシャルテストはそれこそ、専門（指導医）に任せれば良いのです。とはいえ、圧痛やROMも経験を要します。残念ながら、四肢の異常を患者さんが訴えても、何を診察すればわからずに身体所見に「疼痛」だけが記載されているカルテも見受けられます。そうやって思考を停止させず、最初は上手くできなくても「視て、触る」をやりつづけることです。そのいう小さな経験を積み重ねることが正確な診断への近道だと思っています。

麻酔科で恒例となっている脊髄くも膜下麻酔の研修について紹介します。

　脊髄くも膜下麻酔は、手技としては腰椎穿刺の延長上にあるものです。腰椎穿刺は初期研修の必修手技と国が定めています。これは髄膜炎の診療がプライマリーケアの一部として重要視されているためでしょう。
　当院の初期研修では1年目に1ヶ月必修として麻酔科をローテートしており、その中で脊髄くも膜下麻酔に積極的に取り組んでもらっています。この研修における特徴は、「課題に沿った自己学習」と「口頭試問による評価・補足」です。ただ手技に取り組むのではなく、きちんとした知識を身につけたうえで取り組んでほしい。そのために考えた方法です。
　講義でなく自己学習という形をとるのは、主体的に勉強することで知識がより良く定着すると考えたからです。口頭試問では1時間ほどかけて課題に対する回答・背景知識・思考過程を問います。不足があれば私が解説して補い、必要な知識を完成させます。麻酔科をローテートするのは毎月1-2名なので、こうしたきめ細かい方法が可能になります。
　実際の手技を行う段階においても研修医各自が熱心に取り組んでおり、自己学習が一層の積極性を生んでいるのではないか、と感じています。幸いなことに研修医からも、この研修スタイルに高い評価を得ています。

　研修医の自己学習の成果や思考過程を問う口頭試問では各研修医の個性にも接することができ、指導医の私にとって重要な時間になっています。今年も多くの研修医と接することを楽しみにしています。

手稲渓仁会病院 臨床研修部ブログへようこそ<>医学生のみなさん、こんにちは！
手稲渓仁会病院　臨床研修部 Resident’s Blog Teamです。
この度当院では、研修医ブログを開設いたしました。
未来の研修医のみなさんを対象に、当院の教育活動などたくさんの情報を発信していきますので、是非サイトに遊びにいらしてください。
今後ともよろしくお願いいたします！

さて、早速講演会のご案内です。
英語教育を１つの特徴としている当院では、外科と英語に興味がある医学生を対象とした毎週のオンライン勉強会に加えて、海外での臨床に関心がある医学生および研修医を対象とした、海外で活躍している先生によるWeb講演会を2−３ヶ月に１度の頻度で開催しています。Web講演会の第三弾は当院OBで産婦人科医の竹中裕先生です。国境なき医師団やJICAでの活躍など興味深いお話が聞けると思います。9月28日土曜日、日本時刻朝8時から1時間、どこからでもWeb上で聴講できますので、奮ってご参加ください。もちろん無料です。参加には事前登録が必要ですので登録をお願いいたします。今回の講演は、研修医や医学生を主たる対象としていますが、医療関係以外の方も参加可能ですので、たくさんのご参加をお待ちしています！
ご不明な点がありましたら、遠慮なくお寄せください。
どうぞよろしくお願いいたします。　

　
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Welcome! You are invited to join a meeting: 9月28日竹中裕先生講演会『産婦人科医　世界で働く』. After registering, you will receive a confirmation email about joining the meeting.
竹中先生の活動をWebでお話しいただきます。