2019-10

「身体所見」は視診・聴診・打診・触診と教科書には書いてあります。これは基本ですが、科によってその中で明かに比重が異なります。整形外科はやはり、触診です。具体的にどうやって診察するのかという質問を研修医からたびたび受けます。整形外科は当院では選択科目であり、全員に教えるということはできないので、今回は整形外科における身体所見の基本について、少し話をします。私自身、教科書ではなく、医者になってから整形外科領域の身体所見を学び、自分の中で体系化しています。

基本は「視診・Range of Motion (ROM)・圧痛・（スペシャルテスト）」

視診：発赤、腫脹、変形、創部の観察など見た目の異常です。
ROM：膝など関節の訴えがあればその関節のROM、下腿や上腕などであればその隣接関節のROMを診察します。表現の仕方ですが、屈曲しよう（させよう）としてその限界の角度を測定し、自動屈曲（他動屈曲）〇〇度のように標記し、必ずその逆も標記します。膝や肘なら伸屈曲のみで十分ですが、股関節や肩関節は内外転、伸屈曲、内外旋など多岐にわたります。運動時痛があれば、そのときにわかります。自動運動と他動運動で大きな違いがあれば、それも重要です。

圧痛：「触診」のなかでもっとも重要な項目です。筋肉が痛いのか、骨が痛いのか。細かく押します。骨折の診断において骨に痛みがあるのかは非常に重要です。触診なので熱感などもここで診察します。
（スペシャルテスト）：Speed、Empty can、マックマレー、トンプソンなど聞いたことがあるテストは多くあると思います。四肢すべて集めると軽く100は超えるのではないでしょうか。ただ、これは研修医には正直不可能と思っています。非常に微細な所見をみて陽性か陰性か判断するため、経験がかなり必要となります。整形外科をローテーションした研修医にはスペシャルテストがいかに難しいかを肌で感じることができると思います。

私は研修医に視診・ROM・圧痛をカルテに明記できれば合格と常々いっています。スペシャルテストはそれこそ、専門（指導医）に任せれば良いのです。とはいえ、圧痛やROMも経験を要します。残念ながら、四肢の異常を患者さんが訴えても、何を診察すればわからずに身体所見に「疼痛」だけが記載されているカルテも見受けられます。そうやって思考を停止させず、最初は上手くできなくても「視て、触る」をやりつづけることです。そのいう小さな経験を積み重ねることが正確な診断への近道だと思っています。

麻酔科で恒例となっている脊髄くも膜下麻酔の研修について紹介します。

　脊髄くも膜下麻酔は、手技としては腰椎穿刺の延長上にあるものです。腰椎穿刺は初期研修の必修手技と国が定めています。これは髄膜炎の診療がプライマリーケアの一部として重要視されているためでしょう。
　当院の初期研修では1年目に1ヶ月必修として麻酔科をローテートしており、その中で脊髄くも膜下麻酔に積極的に取り組んでもらっています。この研修における特徴は、「課題に沿った自己学習」と「口頭試問による評価・補足」です。ただ手技に取り組むのではなく、きちんとした知識を身につけたうえで取り組んでほしい。そのために考えた方法です。
　講義でなく自己学習という形をとるのは、主体的に勉強することで知識がより良く定着すると考えたからです。口頭試問では1時間ほどかけて課題に対する回答・背景知識・思考過程を問います。不足があれば私が解説して補い、必要な知識を完成させます。麻酔科をローテートするのは毎月1-2名なので、こうしたきめ細かい方法が可能になります。
　実際の手技を行う段階においても研修医各自が熱心に取り組んでおり、自己学習が一層の積極性を生んでいるのではないか、と感じています。幸いなことに研修医からも、この研修スタイルに高い評価を得ています。

　研修医の自己学習の成果や思考過程を問う口頭試問では各研修医の個性にも接することができ、指導医の私にとって重要な時間になっています。今年も多くの研修医と接することを楽しみにしています。