医療情報の開示・公開

　手稲渓仁会病院外科では、医療に関する情報は可能な限り（患者さんのプライバシーを犯さない範囲で）広く公開されるべきであると考えています。カルテの開示はもちろん手術件数・内容、治療方法・成績なども積極的に公開して行きたいと思っています。
私たちは、どんな医師が、どんな考え方で、どんな医療をしているのか、あるいはしようとしているのかをこのホームページを通じて少しでもお知らせできたらと思っています。

過不足のない外科治療の追及

　私たちの目指す医療は一言で言うと“過不足のない外科治療”です。つまり疾患を治療するために必要な最小限の医療（手術術式、補助療法はもちろん入院期間、医療費なども）を追及することです。最小限の医療と言っても質の低下を意味するものではありません。医療の質を保ち、さらに向上させながら行われなければなりません。
　たとえば癌の治療であれば、より低侵襲な手術（正常機能を出来るだけ温存し、術後のQOLを保った“体にやさしい手術”）で癌を根治すること、有効かつ合理的な術前後の補助療法が必要な人だけに行われることなど、患者さん一人一人に対して最適な治療法は何かを常に考えていくことです。そのためには治療成績を求め、予後因子を解析することが不可欠であり、現在の治療方法➝治療成績➝予後因子の追求、解析➝より効果的な新しい治療方法の流れの中で、謙虚に学び、過不足のない外科治療を施行していくことが大切あると考えています。

質の高い医療を分かりやすく提供

　質の高い医療と言っても、患者さんにとって分かりにくい医療であってはならないと思っています。分かりやすい十分な説明はもちろんですが、クリニカルパスなどを用いて、さらに具体的な治療経過をお知らせしたいと考えています。質の高い医療を分かりやすく提供することを常に考え、種々の方法で実践して行きたいと思っています。

患者さんや家族と一緒に考える医療

　私たちは常に考え得る最良の医療を提供したいと思っています。しかし、医学的に最良と思われる医療がすべての患者さんにとって最善とは限りません。なぜなら患者さん個々の生活環境、生き方、考え方などが密接に関係しているからです。医療を一方的に推し進めるのではなく、患者さん一人一人にとって何が大切かを一緒に考える、そんな外科でありたいと願っています。そのためには、私たち自身にも医療人、社会人としてのバランスのとれた考え方が求められていることを謙虚に受けとめたいと思っています。

このホームページでは次の内容を掲載しています。
１）　外科の紹介
２）　スタッフの紹介
３）　手術件数と内容
４）　悪性腫瘍の治療成績
５）　最近のトピックス（低侵襲手術、日帰り手術、クリニカルパス、センチネルリンパ節生検、ds Vinci S（内視鏡下手術支援ロボット）導入に向けて）
６）　先進医療としての膵腫瘍に対する腹腔鏡下膵切除術

　手稲渓仁会病院外科は、外科領域全般にわたり幅広いバランスのとれた外科治療が行えることを目標としながら、さらに各分野においてより高度で専門的な診療を行うために、消化器疾患全般と鼡径へルニアを扱う消化器外科チームと、消化器以外の外科疾患（主として肺・縦隔，乳腺・甲状腺）を扱う胸部・一般外科チームに分かれて診療を行っています。
　スタッフは後期研修医を含め13名体制で、当院の理念を念頭に患者主体の医療の実践を目指しています。地域がん診療拠点病院、日本外科学会認定医修練施設、日本胸部外科学会認定医認定指定施設、日本呼吸器外科学会専門医制度認定施設、日本消化器外科学会専門医修練施設、日本乳癌学会認定施設、日本肝胆膵外科学会高度技能医修練施設に認められ，さらに厚労省臨床研修病院の指定を受けて研修医を受け入れていますが、症例数・診療内容ともに十分な研修ができる体制となっています。2003年4月からは外科系臨床研修指導医として岸田明博先生が着任され、さらに充実した研修体制となっています。
　今まで行ってきた手術内容は外科領域全般にわたっており、肺・縦隔外科、乳腺・甲状腺などの内分泌外科、食道・胃・大腸・肝胆膵などの消化器外科、その他ヘルニア・虫垂炎・痔核にいたるまで、年間約1,462例（2008年度）の手術を行っています。急性期医療を使命としている当院の性格上、このうち臨時手術・緊急手術が約1/4を占めています。　　
　腹腔鏡や胸腔鏡を用いた内視鏡下手術にも積極的に取り組んでおり、年々症例は増加してきています。胆石症・気胸などは言うに及ばず、早期の胃癌・大腸癌及び肺癌などもよい適応となっています。最新の手術機器導入と医師の技術向上により、高度先進医療の枠組みの中で肝切除や膵切除にも適応が拡大してきた一方で、一カ所の操作孔のみで腹腔鏡下手術を行なう（単孔式）症例も増加しており、美容面での高い評価を得ています。加えて、更なる手術の質向上を目指し、本年度中のda Vinci S（内視鏡手術支援ロボット）導入に向け、関連各科との連携を進めています。
　内鏡視下手術の増加やヘルニアなどにおける新しい術式の開発により、従来よりも低侵襲で術後疼痛も少なくなったため、入院期間の大幅な短縮化が実現しています。乳腺・甲状腺の手術では、結紮に吸収糸を用いたり、超音波凝固切開装置の使用で、“異物”を体内に残さない手術を行なっています。
　また、救命救急センターの充実に伴い、交通外傷・急性腹症などの緊急手術に対する即応体制を充実させて、地域の信頼に応えたいと考えています。
　忙しい毎日ではありますが、“仕事はきちんと、職場は楽しく”を信条に、患者さんにとって何が大切かを一緒に考え、当院外科の最終目標である“過不足のない外科治療”を目指し頑張っていきたいと思っています。医療はそれに携わる医療人のやさしさ、豊かさ、健康に左右されます。とくに外科医は日々、心身の健康に留意し、力を発揮できるよう心がけなければなりません。よい仕事がよいチームで行われるための環境づくりも併せて進めて行きたいと考えています。

年間約1.300例の手術

当科では開院以来19年間(1988年より2006年12月31日まで)で14.358例の手術を施行しました。現在、年間約1.300例の手術（手術室で行った手術のみ）を行っています。
その年次推移を下図に示します。

良性疾患が約70％

手術内容は良性疾患が全体の約70％で、その主な疾患の内訳を下図に示します。
（最近3年間の年間平均数です。）

悪性疾患が約30％

全体の約30％が胃癌や大腸癌などの悪性疾患です。その主な疾患の内訳を下図に示します。最近では大腸癌が増加傾向を示しています。
（最近3年間の年間平均数です。）

内視鏡手術が約30％

全体の約30％が腹腔鏡や胸腔鏡を用いた内鏡視下手術です。胆石症、自然気胸はほとんどが内鏡視下手術です。早期の大腸癌、胃癌、肺癌も良い適応で、最近は食道癌の手術も胸腔鏡で行われています。その他多くの疾患に内鏡視下手術が施行されるようになってきています。近年では胃癌の内視鏡下手術が多く行われ、成績も安定しています。
その主な手術を下図に示します。
（最近3年間の年間平均数です。）

緊急手術が約30％

救急部の充実とともに、緊急手術が年々増加して来ており、全体の約30％になっています。臨時手術の年次推移を下図に示します。本年5月には、救命救急センターも新規オープンし、今後さらに増加することが予想されます。

以上、当科における手術件数と内容について説明致しました。 

１．体にやさしい手術（低侵襲手術）

　手稲渓仁会病院・外科では、常日頃から体にやさしい手術（侵襲の低い手術）を目指しております。手術を受けられる患者さんに対して、傷はできるだけ小さく目立たないように、痛みが少なくなるように、そして１日でも早く日常生活に復帰できるように、さまざまな疾患で手術方法を工夫しております。具体的には、内視鏡を使った手術（鏡視下手術：胸腔鏡下食道切除術、胸腔鏡下肺切除術、腹腔鏡下胆嚢摘出術、腹腔鏡下胃部分切除術、腹腔鏡下大腸切除術など）や、乳癌に対する乳房温存手術、成人鼠径ヘルニアに対するメッシュを使ったヘルニア修復術などです。

胸腔鏡（補助）下肺切除術

　胸腔鏡（補助）下手術とは、胸腔鏡で胸腔内をモニター視しながら行う手術の総称で、全ての手技をモニター下に行う『完全鏡視下手術』と、名刺サイズの小開胸創からの直視を併用する『胸腔鏡補助下手術』に大別できます。それぞれの手技に一長一短があり、私たちは疾患に応じて適宜使い分けています。
1992年に北大病院で良性疾患に対して初めて胸腔鏡下肺部分切除術を施行して以来、手技の習熟に伴い悪性疾患へと徐々に適応を拡大してきました。肺癌に対しては主としてⅠ期症例に対して胸腔鏡補助下に肺葉切除＋縦隔郭清を行ってきましたが、1997年4月頃より肺癌に対する適応を拡大し、開胸と遜色ない手術が可能であると判断された症例には積極的に胸腔鏡補助下手術を施行してきました。現在では８割以上の肺癌症例を胸腔鏡補助下に切除していますが、安全・確実に手術を遂行することが最も重要ですから、場合により開胸手術に移行することもあります。
患者さんは通常前日に入院され、担当医から手術内容の説明を受けて『同意書』にサインをしていただきます。麻酔科の術前診察もあります。手術時間は３時間前後で輸血を要することは滅多になく、術後は一般病室に戻ってきます。一晩はベッド上で安静にしていただきますが、翌朝から食事も開始となり、午前中の回診後にはトイレや病棟内の歩行も可能となります。早い方で術後4?5日目に退院されますが、7日前後で帰られる方が最多です。術後の疼痛に関しては、胸腔鏡補助下手術の方が開胸手術よりも明らかに痛み止めの使用量が少ないという結果が出ています。。
臨床病期Ⅰ期肺癌において、胸腔鏡補助下肺切除導入前後で手術成績を比較検討しました。厳密な比較は難しいのですが、胸腔鏡補助下手術は開胸手術と比べて同等以上の結果を示したと判断しております。
以上より、私たちは今後も積極的に胸腔鏡を利用して、“体にやさしい”手術を心掛けていきます。

腹腔鏡下胃部分切除術

腹腔鏡下手術（内視鏡外科手術）とは･･･？
　腹腔鏡下手術とは、5-10mm程度の皮膚切開を４—５ケ所作り、腹腔鏡（カメラ）を挿入しテレビモニター上に映し出された腹腔内の様子を見ながら、専門の医療機具を使って行う手術です。
腹腔鏡下手術の最大の長所は、小さな傷で手術が済み、体への負担が少ないことです。小さな傷は、体の負担が少なく、手術後の痛みが少ない、体にとってやさしい手術です。そのため、手術後、体の回復がはやく、早い時期から歩行でき、早い時期からの食事開始、早期退院、早期社会復帰につながります。また、腹腔鏡手術は、最新のハイビジョン画像を利用して手術が行われるため、細部の細かい観察や繊細な手術ができます。しかし、腹腔鏡手術は専門の技術が必要とされる難易度の高い手術である事も事実です。当院では、内視鏡下手術の経験、症例数は豊富であり、内視鏡外科技術認定医もおり、安全で質の高い腹腔鏡下手術を提供できます。

胃癌手術、胃癌の腹腔鏡下手術について
　胃癌の治療方法は、癌の進行度により決定されます。癌が粘膜内にとどまっていてリンパ節転移の可能性がない場合は内視鏡（胃カメラ）で治療することができます。しかし、それより進んでリンパ節転移の可能性がある場合は外科的な胃の手術が必要です。手術で胃をどれくらい切除するかは、胃のどの部分が癌になったかにより判断されます。胃の真ん中から下部（十二指腸側）に癌ができた場合は、胃を２／３切除しますが、胃の上部（食道側）に癌ができた場合には胃を全部摘出することが必要です。また、胃の手術方法には、通常の開腹手術と腹腔鏡手術の二通りの方法があります。　比較的早期の症例に対しては腹腔鏡下手術が行われ、より進行した症例に関しては開腹手術が選択されます。開腹手術は標準的な治療手段として一般的に行われていますが、腹腔鏡下の胃の手術は、最新の治療手段であり、どこの病院でも行っている標準的な治療方法ではありません。
当院では現在、『胃癌治療ガイドライン』で示されているT1N0の症例とT1N1、T2N0の一部の症例を腹腔鏡下手術の対象としています。腹腔鏡の手術後は、翌日から歩行可能で２日目には飲水、３日目から食事を開始します。手術後8日目以降に退院可能です。

腹腔鏡下ヘルニア切除術
ソケイヘルニアとは・・・？
ソケイ部（足の付け根のあたり）の組織の弱くなった部分から腹膜の一部が皮下に脱出してしまい、おなかの中の腸や脂肪の膜（大網）、女性であれば卵巣などが飛び出してしまう疾患で、時に嵌(かん)頓(とん)（はまり込んでしまうこと）し、疼痛や腹痛を伴うことがあります。嵌頓した場合、はまり込んだ臓器を切除しなければいけない場合があり、そうなる前に弱くなった部分を補強修復する手術が必要となります。

ソケイヘルニアの種類・・・ ①外ソケイヘルニア ②内ソケイヘルニア ③大腿ヘルニア と大きくわけて３つあります。 おなか側の脱出する部位によって異なりますが、体表からは同じような部位が腫れてきますので、区別がつかないこともあります。

治療は・・・？
手術による治療しかありません。良性の病気ですからすぐに治療をしなければいけないものではありませんが、嵌頓を起こすと腹膜炎の危険性もありますので、早い時期の手術をお勧めします。

手術方法について・・・従来法とtension free法に分けられます。
１． 従来法
以前から行われていた方法で、生体の強い組織（筋膜）を用いて弱いところを補強する手術です。これは、無理やり引っ張って弱い部分を補強する手術ですから、術後の安静が必要、痛み、つっぱり感が強い、などの欠点があります。再発率も高く（10-15%）、現在は限られた症例にしか行われていません。
２． Tension free法
従来法に対して、弱い部分に人工のメッシュをあてて補強する方法で、痛みやつっぱり感が少なく、早期社会復帰が可能です。現在最もよく行われている方法で、再発率も低く（1%程度）非常に優れた方法で、これには二種類の方法があります。

① 前方アプローチ：ソケイ部の約4ｃｍの創から、直接腹壁の奥にメッシュを挿入し補強する方法。 （クーゲルパッチ法、メッシュプラグ法、ＰＨＳ法など）
	《クーゲルパッチ》	《３Dメッシュ》
② 腹腔鏡下手術：臍周囲に1cm、左右の側腹部に5mm、計3箇所の創で、おなかの中を経由してメッシュを挿入する方法。

手術を決められたら・・・
当院ではクリニカルパスを導入し治療の標準化を図り、患者さんにわかりやすく、安全性を高めるよう工夫をしております。通常、2泊３日の入院（手術の前日入院、翌日退院）を原則としております。抜糸の必要もなく退院後はシャワーやお風呂に入ることができ、日常生活に復帰可能です。ただし、重いものを持ったり、激しい運動は約２週間は避けて下さい。外来は１～２週後に一度受診していただきますが問題がなければその後の通院は必要ありません。（回復の具合は個人差がありますので、手術後の生活については担当医によく相談してください）

２．日帰り手術（デイ・サージェリー）

　日帰り手術（デイ・サージェリー）には、朝入院し手術を受けて夕方に退院する場合（同日退院）と、手術を受けた日の夜は１泊して翌朝退院する場合（手術後２４時間以内の退院）の２種類があります。現在、外科では正式な日帰り手術ではありませんが、小児鼠径ヘルニアで手術当日の夕方退院、成人鼠径ヘルニアで手術翌日退院、胆石症、自然気胸で術後２〜３日目の退院となっております。経過に問題のない、健康で元気な患者さんにとって、早期退院は医療費が少なくてすむほかに、術後を自宅でゆっくりと過ごすことができ（特に、小児）、さらに術後肺炎や創部感染などの院内感染の併発を予防することができるのです。また、これらの患者さんではなるべく抜糸をしないですむように、閉創には特殊な皮膚接着剤（ダーマボンド）を使用しており、手術当日からのシャワーも可能になっております。今後、さらに入院期間の短縮を目指し、健康で元気な患者さんは、手術をしても元気なままお帰り頂くように努力していきます。もちろん、日帰り手術に適さない重篤な合併症をもった患者さんに対しては、無理に退院を勧めるものでは決してありません。ご安心ください。

３．クリニカルパス

　クリニカルパスとはある特定の疾患の治療過程をできるだけ定型化し、均一で質の高い治療とケアを患者さんに提供するための一連の工程表で、最近、新聞や雑誌で広く取り上げられております。このクリニカルパスのメリットは、患者さんにとっては、自分が受ける治療において、おおよその入院期間や手術術式、いつ・どんな治療、検査が行われるのかなど、全体像を把握することができることです。また、医療スタッフにとっては、治療の質を向上させ、術前術後の標準化を図り、患者さんの異常を早期にチェックできるなどがメリットです。これにより、入院期間が短縮し、早期社会復帰が可能となります。現在、外科では１７種類の疾患でクリニカルパスを導入しております。

　表１が現在使用中の主なクリニカルパスですが、過不足のない外科治療を目指して、随時更新されています。

４．センチネルリンパ節生検

　乳房の切除範囲に関わらず乳癌の手術時に一般的に行われてきた腋窩郭清は、ひとつには転移した腋窩リンパ節を残さず切除する目的で、もうひとつには最も重要な予後因子であるリンパ節転移の有無・転移個数を確かめる目的で、腋窩リンパ節転移がないと思われる患者さんにも施行されてきました。しかし郭清に伴い、一定の割合で上肢の可動域の制限や上腕の知覚鈍麻、更にはリンパ浮腫といった合併症が生じるのが、患者さんと我々医療者に共通の悩みの種でした。
　そこで『腋窩リンパ節郭清の必要がない（＝腋窩リンパ節に転移がない）患者さんを見分けて、腋窩郭清を省略できないだろうか』と考え出されたのが、ここでご紹介するセンチネルリンパ節生検という概念です。乳腺にできた腫瘍から腋窩へのリンパの流れを辿ることで腫瘍細胞が最初に流れ着くリンパ節（見張りリンパ節＝センチネルリンパ節）を見つけ、ここに転移がなければその奥のリンパ節群には転移がないだろうという理論です。スキップ転移といって、センチネルリンパ節を素通りして奥のリンパ節に転移する事もありますが、ごく稀であることが分かっています。具体的には、センチネルリンパ節を術中に同定し、迅速組織診で転移を認めない場合は腋窩郭清を省略、転移があった場合は郭清を施行するというものです。
　センチネルリンパ節の同定には、①色素を皮内に注入する色素法、②放射性同位元素を腫瘍近傍に注入するRI法、の二つの方法がありますが、当院では両者の併用に加えてリンフォシンチグラフィも撮影しており、短時間に効率よくセンチネルリンパ節を同定することが可能となっています。
　腋窩郭清に伴うトラブルから解放された多くの患者さんにとって、まさに福音といえる理論と技術ではありますが、新しい方法であるだけに腋窩郭清の省略が予後に及ぼす影響はまだ完全には分かっていません。そこで私たちは乳房温存後の患者さんの乳腺内再発に対する監視と同様のレベルで、腋窩郭清を省略した患者さんの腋窩リンパ節再発に対する監視を続けています。

５．da Vinci S（内視鏡手術支援ロボット）導入に向けて

　高画質の３D画像と多関節アームの優れた操作性により、①現在行なわれている内視鏡手術のQualityの一層の向上が期待される、②内視鏡下手術の施行が難しい部位の手術が可能となり、低侵襲な内視鏡下手術の適用範囲が拡がる、というメリットがある一方、我が国では保険適応が認められていないという大きなデメリットがあります。導入後は、適応のある患者さんお一人お一人と十分なICを取りながら、症例の蓄積に向けて努力していきたいと考えています。

[▲診療内容一覧へ戻る]

先進医療としての膵腫瘍に対する腹腔鏡下膵切除術
　—美容面（整容性）を配慮した、キズの小さい、いたみがより少ない最先端手術—

　若い女性の方をはじめ、他の病院で「あなたは、膵臓の腫瘍なので手術が必要です。」と言われたら、ぜひ手稲渓仁会病院へご相談ください。
　
　当院外科では、膵臓の腫瘍に対してキズの小さく、痛みのより少ない、からだにやさしい腹腔鏡（ふくくうきょう）手術を行っております。手術、病気は以下の通りです。

　
　この手術は、厚生労働省などが定める先進医療とされています。先進医療は、通常の保険診療になる前に、より高度で新しい治療を患者さんに受けていただくものです。上記の先進医療を実施している医療機関は国内で７施設しかありません。当院は先進医療導入施設として、腹腔鏡下膵切除術を安全に行っております。
　以下に項目別にご説明します。

図１　すい臓の部位

　膵臓は、胃の背中側にある‘おたまじゃくし’のような形をした臓器です。からだの右から左側にかけて頭部、体部、尾部と３等分されます（図１）。働きは、主に２つあります。膵液という消化液を作り、腸管へ流し、食べ物の消化吸収を助けます。同時に、インスリンなどのホルモンを作り、血液の中に流し、血糖（血液中の糖分）の調整を行っています。
　
　膵臓に腫瘍ができた場合、そのできた部位によって、手術の方法が変わります。膵臓の左側の体部、尾部にできた場合は、上記の先進医療である体尾部切除を行います。右側の十二指腸側にできた場合は、膵頭十二指腸切除という手術などが必要になります。もちろん、腫瘍の性質、病院により、手術の方法は異なります。
　
　膵臓を切除しても通常は問題ありませんが、糖尿病や下痢などの問題もあります。

　良性、悪性に大きく分類されます。

先進医療の対象となる病気は、膵内分泌腫瘍その他の膵良性又は低悪性腫瘍です。しかもその部位は、膵臓の中央から左側の体部、尾部や、膵臓表面に限ります。

図2　術後腹部写真 開腹手術

　今まで手術は、おなかを大きく開ける開腹の手術が行われていました。しかし、おなかの筋肉などを大きく切ったために、手術のあと、痛みが強く、その後も持続することがあります。入院期間は長くなり、退院したあと職場などへの社会復帰も遅くなりがちです。またみぞおちからおへそまでの約１５～２０cmのキズは、美容面の問題があります。(図２)
　
　できるだけおなかのキズを小さくし、おなかの筋肉をできるだけ切らないようにしたのが腹腔鏡手術です。おなかのなかを腹腔（ふくくう）と呼びます。全身麻酔でおなかの中に炭酸ガスを入れ、おなかの中に空間をつくり、腹腔鏡と呼ばれるカメラを入れます。さらに５ミリから１センチの筒状の器械を他に３、４カ所追加して入れます。ピンセットの長い鉗子（かんし）やハサミなどで腫瘍をふくめ、臓器（胆のう、胃、大腸、脾臓、膵臓、肝臓など）を切除します。
　
　そして、おへそのまわりの小さなキズから臓器を体外へ出します。したがって、患者さんの身体的負担は、開腹手術と比べて、軽くなることが期待されています。（図３）

　膵臓の左半分と脾臓をいっしょに切除する手術です。切除した臓器は、恥骨（ちこつ）とよばれる骨盤の頭側の４～５センチのキズから体外へ出します。（図３）

　時間がたつにつれ、キズはほとんど目立たなくなります。またこのキズは、女性用下着にかくれるように配慮しています。
　
　合併症がなければ、手術のあと約１０日前後で退院できます。この手術は痛みがより軽く、入院期間は短く、社会復帰が早くなり、美容面での満足度などの長所が挙げられます。しかし、膵臓を切った切りはしから、膵液が漏れる膵液ろうという合併症が起きると入院期間が長くなることがあります。
　
　手術のあと、キズは目立たなくなり、美容の面で手術を受けていただいた、特に女性の患者さんには、大変満足していただいております。（図３）　
　

　外科では毎週午前（月～金曜）に、他の病院から紹介された患者さんが受診できるように外来を行っております。
　膵腫瘍への腹腔鏡下膵切除術に関してご相談を希望される方は、当院外科の紹介外来を受診してください。受診の際には、現在担当の先生のお手紙と検査資料をお持ちいただければ幸いです。　
　　　　　　　
手稲渓仁会病院　紹介外来　／　電話　０１１−６８１−８１１１　内線２１３０

（平成２２年１２月３日　文責　手稲渓仁会病院　外科　主任医長　鈴木　温）　
関連リンク　≫　呼吸器外科・消化器外科