事業内容

多職種連携上の課題と解決策の検討<手稲区在宅ケア連絡会>

「手稲区在宅ケア連絡会」を、全国的にモデルとなる地域包括ケアシステムを実現するための検討の場とするように定め、それに向けての具体的な課題抽出と協議を行っていく。各職能団体の代表者が集う幹事会で課題抽出のためのテーマを決め、「手稲区在宅ケア連絡会」において議論が進むように事務局と協力して調整を図る。

多職種連携上の課題と解決策の検討<手稲区在宅ケア連絡会>
2018.06.20第141回手稲区在宅ケア連絡会開催

 定期巡回随時対応型訪問介護看護のなかでも「個人宅」を中心にサービスを展開する「定期巡回ステーションゆい」から報告された。同サービスがつくられた経緯やサービスにおけるメリット、デメリット、また、サービス提供から見えてくる地域の課題についても言及された。
 報告内容を基に、グループワークを行った。
<グループワークでの話し合いの内容>
・サービスに関して、できた経緯や内容を知らないと利用者に勧められない。
詳細を把握するところから必要と思った(ケアマネジャー)。
・どのような利用者が対象で費用的にも得になる利用者はどのような利用者
なのか、事例を提示して頂けると理解が深まる(MSW)。
・安否確認であったり、飲水介助など夜間のサービス提供が可能なことは
利用を勧めやすい(ケアマネジャー)。
・少人数の職員でサービスを提供しており、また、サービス提供におけ
る制約(30分内の訪問)もあることから利用者定員がある。
今後担い手を育てることが課題でもあり業務の魅力を発信
していかなくてはならない(定期巡回型サービス)

<参加者47名>

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2018.04.25第140回手稲区在宅ケア連絡会開催

弁護士が医療、介護の現場でどのようにサービス従事者と連携を行っているのか、また、その分野での弁護士、行政書士、司法書士との業務の違いについて(司法書士は一定金額以下の民事訴訟のみ扱えることなど)も報告された。
 
<弁護士が関わった医療・介護現場における事例>
①認知症を患い判断能力がない当事者に対し、本人が所有する会社を家族が勝手に売却した行為について、成年後見人である弁護士が無効にした。
②認知症の当事者が訪問販売、宗教の勧誘に遭い借金が確認されたことで、地域包括支援センターが法テラスの無料相談を利用し弁護士への相談に至った。後見人申し立て、また、その費用は誰が支払うのか? など問題が発生し成年後見人の決定までに期間一年を要したものの、本人申立で申請した後、弁護士が成年後見人となった。その後、ケアマネジャーとの連携により自宅の引き払いに関して支援し、その売却金で借金返済に至った。

 認知症があり借金を抱えている事例において、弁護士が関わる上で念頭においていることとして「収入確保」と「借金額の確認」がある。借金額を把握する上で郵便物確認が必要であるが、支援者不在、あるいは支援者も借金の実態を把握できていない場合においては、郵便届け先を「成年後見人とする」
といった手段も挙げられた。
また、高齢者・障がい者に関する弁護士相談窓口である
「高齢者・障害者支援センター『ホッと』」が紹介された。

<参加者45名>

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2018.02.21第139回手稲区在宅ケア連絡会

2/20、手稲区民センターにて「診療報酬・介護報酬同時改定のポイント」ととして、病院・診療所・薬局や訪問看護などの介護・障がいサービス14事業所から、まだ改定内容の詳細が明らかでない部分がありながらも改定ポイントや各事業所にとってどのような影響があるかなどの報告を行った。<参加者107名>

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2017.12.20第138回手稲区在宅ケア連絡会

12/19、札幌市医師会手稲区支部主催「在宅医療提供体制整備事業 在宅医療に関する多職種との意見交換会(第138回手稲区在宅ケア連絡会)」を開催しました。
ぐるぐる図(※西区在宅ケア連絡会作成)を活用し、要介護者の経年後や手稲家庭医療クリニック訪問診療利用者の一年追跡による療養動向について紹介し、その後グループワークを行いました。
<グループワーク内容>
・どのような困った事例があったか
・事例を受けて各職種として改善すべきと思うことは何か
・他の職種への意見

<出た意見>
・病院との連携にやはり敷居が高いと感じる。
・窓口が明確であること、病院職員のスケジュールが分かると連絡しやすい。
・夜間に患者の体調がわるく、相談した訪問看護師から当直医へ連絡したところ、翌日、病院の師長より「夜間は連絡してこないように」と言われ、事前の取り決めなどが必要に思った。
・どういう時間(曜日)に薬の飲み忘れが起きやすいのか、ヘルパーのるタイミングであったりサービスとの関連性についても検証する必要がある。


参加者48名

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2017.10.18第137回手稲区在宅ケア連絡会

身寄りのない独居高齢者の看取り事例について、訪問看護師が各職種の支援経過も含めて報告し、その後グループワークを行った。
 提供事例においては、第3者機関への金銭管理、葬儀の手配、死後の片付けなどケアマネジャーが支援を行わなければならない状況があった。事例では死後、サービス提供者が集まって開催したカンファレンス結果もグループワーク参加者に周知した上で意見交換を行った。意見交換後には各グループから、
➀「様々な職種が関わっていれば、各立場で気づいた意見を確認し合う場が早期にあると役割分担や遂行時期が明確になる」
②「サービス(公私)だけでは生活を支えられないため、患者に対する思いを動力に、職域を超えて課題を埋め合わなければならない」などが発表がされた。
また、このようなケースにおいて、中心的役割を担うべき職種はケアマネジャーとの意見が多数を占めた。
地域包括支援センターからは、「ケアマネジャーが対応に困る場合は、(同センターに)相談することでインフォーマルサービスに結びつく情報を提供できることもある」との助言もあり、今後も地域の課題となる独居高齢者に対する支援について、有意義な情報交換が行えた。最後は職域を超えて奮闘されたケアマネジャーに対し参加者全員で拍手を送り、締めくくった。
<参加者46名>

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2017.08.24第136回手稲区在宅ケア連絡会

平成27年度介護保険制度改正で介護予防・日常生活支援総合事業(新しい総合事業)へ移行し、要支援者の訪問介護・通所介護が、これまでの介護予防給付から外れることが決定された。札幌市は今年度より移行を開始し、開始から数か月を経た手稲区の現状について、手稲区第一地域包括支援センターから報告された。
現時点で明らかになっている課題として、新しい総合事業は月内での利用回数が制限されたことから事業所の収益に影響し、利用人数の制限や新規受入れ中止、一部サービスの停止といった事態が起きていると報告された。また、他区では廃止・統合する事業所も確認されており、今年度はまだ経過を見ている段階が考えられ、来年度以降、撤退など顕著に見られる懸念についても指摘された。

研修会終了後は、この時期恒例になった懇親会が行われ、親睦を深めた。

<参加者82名(懇親会41名)>

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2017.06.21第135回手稲区在宅ケア連絡会

 内 容
      「地域連携の課題を再考する」~介護分野からの報告~


報告者  札幌市手稲区介護支援専門員連絡協議会手稲区支部 藤田 和葉 氏

                手稲区通所サービス連絡会 土井 睦維 氏

 グループワーク
              進行  手稲家庭医療クリニック 小嶋 一 氏


 5月の西区・手稲区合同シンポジウムで互いの地区における医療連携の特徴が報告された流れから、今回は介護分野の報告として、介護支援専門員・通所サービスそれぞれの団体から行っている取り組みについて報告された。また、2つの団体では今年度、計3回に至る合同研修会も行っており、介護支援専門員とデイサービス職員の互いの視点を確認し合ったり、デイサービス利用計画した共通のケアプランを基に事例検討を行うなど取り組んでいる。報告を基に、今後の手稲区在宅ケア連絡会で取り組んでいくべきことについてグループワークを行い、いくつかのグループから話し合いの内容が発表され、「在宅での薬剤師の役割が増えてきているが、薬剤師に担当者会議への参加の声がかからないなどの事例があることから、連携について考える研修会を行ってほしい」や「職種間や事業所同士の情報伝達が早まるよう画期的なツールやICT活用について話し合いたい」といった要望が聞けた。
<参加者59名>

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2017.05.23西・手稲区合同シンポジウム開催

事例を通して考える地域医療構想
地域医療構想と手稲区・西区の現状と取り組み

平成29年5月16日(火)18:30 ちえりあ1階ホール

総合司会 小嶋 一(手稲家庭医療クリニック院長)
1.開会挨拶
  札幌市医師会 手稲区支部長 成松 直人さん(札幌緑誠病院院長)

2.第1部 基調講演「地域医療構想」について
  北海道医師会 副会長 藤原 秀俊さん(医療法人秀友会理事長)

3.第2部 手稲区・西区からの報告
 ①手稲区での現状と事例を通して考える地域医療構想
  「サ高住に居住する高齢女性が肺炎を発端に入退院を繰り返す中で、
    空床情報サービス T@BED・地域連携パスが有効に活用された事例」
  医療法人渓仁会 手稲家庭医療クリニック 医療ソーシャルワーカー 河原 広明さん
  医療法人渓仁会 経営管理部 渉外課 課長 清水 信明さん
  医療法人秀友会 札幌秀友会病院 医事課 課長 中村 良さん

 ②西区での現状と事例を通して考える地域医療構想
  「西太郎さんが急性期・リハビリ・看取りの各場面で、
    後方支援病院・老人保健施設・訪問診療が活用された事例」
  公益社団法人北海道勤労者医療協会 勤医協札幌西区病院 副院長 吉澤 朝弘さん
  国立病院機構 北海道医療センター 副院長・地域医療連携室長 長尾 雅悦さん
  医療法人耕仁会 介護老人保健施設 セージュ山の手 事務長 岡田 和博さん
  医療法人社団棕櫚の会 ホサナファミリークリニック 院長 一木 崇宏さん

4.意見交換

5.閉会挨拶
  札幌市医師会 西区支部長 嵐 方之さん(札幌第一病院院長)


<内容>
 第1部では、地域医療構想について、現在の札幌市の各機能の病床数を現在、そして2025年とで比較し、今後必要な推計値などが説明された。また、札幌市医師会や行政をはじめ、各地域(区単位)の医療介護福祉機関が連携して地域包括ケアシステム構築を考えていく必要性についても説明された。
 第2部では、事例を通して手稲区・西区それぞれの地域における医療連携について紹介した。
 手稲区の事例では、肺炎・大腿骨骨折で入退院を繰り返す中で、早期の入院に繋げることが出来た空床情報サービス「T@BED」、再入院した救急搬送時に患者の過去の服薬データから効果的に治療へ結び付くことが出来たお薬電子手帳「harmo」、大腿骨手術後、リハビリ転院する際に地域診療情報連携システム「ID-LINK(地域連携パス)」の活用によって、紹介元病院の検査結果や画像データなどを転院先病院が見ることが出来、継続した医療提供がなされていることが紹介された。
 一方、西区では、在宅医療を支えるかかりつけ医師の患者を地域の急性期病院に予め登録することで、緊急時入院が円滑に出来るように取り組んでいる。連携登録医となることで、開放病床の利用や医療機器の共同利用、症例検討会の参加などが可能になる。また、診療報酬で位置づけられている在宅復帰・在宅療養支援機能加算を取得している老健では、空床が発生しやすい一方で、在宅患者の受け皿としても一役を買っている。認知症高齢者への対応、リハビリテーション機能があることから病院と在宅の中間施設として役割を発揮している。そして、訪問診療患者が95%以上、看取り実績が年20件以上などの要件がある在宅専門診療所が、他の在宅療養支援診療所と連携して機能強化型在宅療養支援診療所として機能し、一人医師の多い診療所同士が不在時に互いにバックアップを図りながら在宅患者を支えている状況が紹介された。
第1、2部を通じ質疑応答を兼ねた意見交換では、「空床情報サービスの利用対象者は?」「連携登録医となることの報酬上のメリットがあるのか?」など、両区の医療介護従事者が、互いの取り組みについて意見を交わした。
                                  <参加者268名>

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2017.04.20第133回手稲区在宅ケア連絡会開催

 手稲家庭医療クリニックの小嶋先生が、『お薬手帳を読み解く~高齢者の身体と薬~』と題して講演し、多剤服用の影響や高齢者によく処方される薬とその副作用について疾病別に解説しました。
 講演を受けて、かえで薬局の澤田薬剤師が、手稲区におけるかかりつけ薬剤師の現状と同地区で運用している電子お薬手帳「harmo(ハルモ)」について紹介しました。
 かかりつけ薬剤師は、多剤服用を防ぐ目的もあって制度化されたこと、訪問診療と並列で利用されることの多い「居宅療養管理指導」「在宅薬剤服薬管理指導」といった在宅で提供されるサービスとも連携していることなどが報告された。また、harmoは手稲区人口の3%にあたる約4千人超が保有しており、ICカードが紛失した場合にはカードに保管されているのは番号データのみで個人情報は共有サーバーで管理され保護されている仕組みについても説明された。
<参加者62人>

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2017.03.07第132回手稲区在宅ケア連絡会開催

 訪問歯科診療の現状についての講演と、それを受けて多職種によるグループワークを行った。訪問歯科診療の現状においては、実施された手稲区訪問歯科診療アンケートから、「訪問歯科診療実施機関の割合」「依頼先種別」「訪問先(居宅・施設・病院)」「診療内容」などについて報告された。また、各職種が口腔ケアの必要性は理解しているものの「何をどの程度理解されているかについては、歯科医も把握出来ていない」といった訪問歯科診療における多職種連携の根本的な課題や、訪問歯科診療の依頼時には「ケアマネジャーなどから欲しい情報は頂けている」と連携が図れている部分についても言及された。
 講演を受けて多職種によるグループワークを行い、「これまでに訪問歯科診療の必要性を感じたことがあるか?」「今回の意見交換会でどのような気付きを得られたか?」「本日の講演を受け、各職場でどのようなかたちで訪問歯科診療・口腔ケアの必要性が見えてくるか?」等について話し合い、その結果を各グループで発表し参加者で共有した。
<参加者65名>

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