脳血管障害の外科
脳動脈瘤
脳動脈瘤の治療は大きく分け、破裂した脳動脈瘤の緊急手術（くも膜下出血）、未破裂脳動脈瘤の手術に分けられます。2006年は、脳動脈瘤では４３件の手術件数がありました。（主な担当医の治療実績は、破裂動脈瘤１５１例、未破裂動脈瘤１５０例です。）
破裂動脈瘤
瘤の先端部分が破裂していますが、一時的に血栓で止血されています。このあと、根元の部分に金属クリップがかけられます。
未破裂動脈瘤このような小動脈瘤から大きな動脈瘤まで様々です。状況に応じて必要な処置は異なってきます。
未破裂脳動脈瘤は、破裂率が年間１％程度と考えられていますが、施設により治療手段（カテーテル塞栓術か開頭手術か）及び今治療に踏み切るかという判断はまちまちなのが現状です。現在の北海道内の現状では開頭手術では難しい症例を塞栓術で治療している施設が多いと思われます。当院では、コイル塞栓術に向かない形状なものを開頭手術で治療しており、また治療困難な症例に関しては両者の治療を組み合わせた複合治療も試みています。
バイパス手術
閉塞した血管の末梢部に切開をいれ、頭皮の動脈を顕微鏡下で吻合する所です。
脳梗塞の方の中には、脳の主幹動脈と呼ばれる太い動脈が閉塞しながらも症状が軽度で済むことがあります。このうちの何割かは、脳血流が必要量に達していない状態で（脳循環不全）、脳梗塞再発の頻度が高いと考えられています。このような患者さまには、バイパス術を行うことがあります。動脈瘤を含めると、現在まで約７０症例の頭蓋内外血管吻合術の経験があります。
内頚動脈内膜剥離術
術中写真
頚動脈を一時遮断し、内腔には血流を維持するチューブが入ってます。黄色く見えるのがコレステロールなどが沈着した内膜でこれを除去する必要があります。
頚部の内頚動脈は動脈硬化が起きやすい場所で狭窄が高度になると、脳梗塞の原因となる可能性が多くなります。近年、狭窄の治療にはステント挿入術が行われるようになってきました。
緊急的な対応の多い脳血管障害の手術治療ですが、一番問題となるのは未破裂脳動脈瘤の対処だと思われます。今後、治療の主体が血管内治療となっていくのは時代のニーズから避けられないことと考え道内ではいち早くコイル治療を第一選択にしました。逆に言うと、開頭手術の必要なケースはより難しいものばかりになっていくことと思われます。当院の血管内、頭蓋底外科のスタッフと協力することによりこの時代に必要とされる治療成績を出しているものと考えています。
脳神経血管内治療部門
1. 脳神経血管内治療とは
脳神経血管内治療とは、脳や脊髄の血管の病変に対して、血管の中からカテーテルという細い管を病変部まで通して治療を行うものです。カテーテルや放射線診断機器などの進歩により近年飛躍的に広まってきています。経皮的に、血管という元々存在している“道”を通って病変へアプローチする、という特徴から、脳に触らずに治療できる、非侵襲的である、ということがその最大のメリットです。これまで脳神経外科的手術が困難であった、さまざまな疾患も、この方法によって治療が可能となってきました。また、その安全性、効果が明らかになってくるにつれ、これまで脳神経外科的手術によって治療されてきた患者さまに対しても、もう一つの治療の選択肢として適応が拡大してきています。
2. 脳神経血管内治療部門の特徴
現在、脳神経外科領域におきましても、治療の選択肢は多様化してきております。すべての患者さまごとに、我々血管内外科医、脳神経外科医から、充分な情報を提供し、患者さま、ご家族との話し合いの中から、最も適した治療法を決定致します。
日本脳神経血管内治療学会認定の指導医が診療にあたります。
また、脳血管疾患の患者さまは、心疾患など他の疾患も有していることが少なくありません。当施設では、総合病院のメリットを活かし、他科との密な連携のもと診療してまいります。
3. 対象疾患
（１）脳動脈瘤
破裂脳動脈瘤（くも膜下出血）
未破裂脳動脈瘤
くも膜下出血の原因の大部分は脳動脈瘤の破裂によるものです。また、動脈瘤は、脳ドックや他の脳疾患の精査などで、破裂をきたす前に発見されることも少なくありません。破裂動脈瘤、未破裂動脈瘤ともに血管内治療の対象となります。動脈瘤からの（再）出血の防止がその治療の主な目的です。
①手技
塞栓物質としては離脱式コイル が使用されます。これは形状の記憶された柔軟なプラチナ製のマイクロ・コイルがデリバリー・ワイヤーに接続されているもので、専用の機械で通電することでこの接合部が電気分解しコイルを離脱することができます。離脱するまでは、何度でも出し入れが可能で、また、さまざまな径、長さのものが用意されており、動脈瘤の形態に適合させやすくなっています。治療は、通常、全身麻酔で行われます。まず、鼠径部の動脈から、マイクロ・カテーテルという細い管を動脈瘤の中まで進めます。このカテーテルを通してコイルを動脈瘤内へ挿入してゆき、内部を密に充填します。
症例：脳底動脈先端部未破裂脳動脈瘤
②適応、開頭手術との比較
血管内治療は、非侵襲的であることが最大の利点です。一方で、動脈瘤の形態、大きさによっては完全閉塞がえられないことがあること、再開通や動脈瘤の再増大をきたすことがあること、これらの場合、動脈瘤からの出血の危険性がゼロではないこと、が欠点として挙げられます。
患者さまごとに、年齢、全身状態、動脈瘤の部位、大きさ、形態、周囲の血管との関係などを考慮して、開頭手術か、血管内治療か、より安全と考えられる治療法を選択することとなります。
近年、ヨーロッパを中心に行われたISAT (International Study of Aneurysm Therapy) という研究の結果が発表されました。これは、開頭手術、血管内治療のいずれでも治療可能と判断された破裂動脈瘤（くも膜下出血）患者 2143例を無作為に、血管内治療群 (1073例)と開頭手術群 (1070例)にふりわけ、その治療成績を比較検討したものです。その結果、一年後に“日常生活要介助または死亡”となった症例の比率が、血管内手術群で23.7%と、外科手術群の30.6%に比べ有為に少なく、良好な予後がえられた、としています。より長期的な再出血の危険性はいまだ明らかでないこと、外国で行われた研究であることなどから、この結果をそのまま日本の施設にあてはめることはできませんが、今後、血管内手術で治療される動脈瘤の割合が増えてくるものと期待されています。
（２）脳・脊髄動静脈奇形
①動静脈奇形とは
脳に限らず、人間の身体の血液の流れは、まず心臓から送りだされた血液は動脈を通って運ばれます。動脈は細かく枝分かれして毛細血管となり、ここで組織に栄養を与えたり、酸素と二酸化炭素の交換をした後、再び集まって静脈となり心臓へと還流していきます。動静脈奇形とは、動脈と静脈が毛細血管を通らずに、ナイダスとよばれる異常血管網を介して直接吻合している病気です。このため、動脈の高い圧がナイダスや静脈に直接かかることとなり、破裂して脳出血をきたす原因となります。また、てんかん発作の原因となることもあります。
②治療
脳動静脈奇形の治療法としては、開頭手術、放射線治療、血管内治療（塞栓術）があります。
開頭手術は最も根治性の高い治療ですが、侵襲的であり、部位や大きさによっては技術的に困難なことがあります。放射線治療は、非侵襲的に根治の望める治療ですが、大きいものになると根治が難しくなります。また、効果が現われるまでに時間を要することも欠点で、一般に２年程度かかるとされており、その間は出血の危険性がなくならないことも欠点です。
③脳動静脈奇形に対する血管内治療
マイクロカテーテルを流入動脈のナイダス直前まで進め、これを閉塞します。塞栓物質としてはさまざまなものがありますが、主に使用されるのはNBCA （nブチルシアノアクリレート）という瞬間接着剤です。血管内治療単独での根治はあまり期待できませんが、開頭手術や放射線治療の前処置としてこれらの欠点を補うように行われます。より安全に根治を得るためには、どのように治療を組み合わせて行うかの治療計画が重要で、高度な専門的判断が必要です。
症例：脳出血で発症した右後頭葉動静脈奇形
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塞栓術前
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塞栓術後
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（３）脳・脊髄硬膜動静脈瘻
①硬膜動静脈瘻
頭蓋骨と脳の間にあり脳を包んでいる膜を硬膜といいます。硬膜には、脳の静脈が集まって流れる静脈洞が走っています。この静脈洞に、本来硬膜を栄養している動脈が直接流れ込んでしまう病気を硬膜動静脈瘻といいます。耳鳴り（動脈血が流れ込む音がザーザーと聞こえることがある）がするたけで、積極的治療を要しないこともありますが、脳の静脈の圧が高まると、脳のうっ血や脳出血をきたし、手足の麻痺、言葉の障害、痴呆症、てんかん発作など、部位によりさまざまな症状を呈する危険性があります。目の奥の海綿静脈洞という部位にできると、目の充血や突出、物が二重に見える、などの目に関連した症状をきたします。脊髄にできると足の脱力、しびれ、排尿障害などをきたします。
②治療
脳動静脈奇形と同様に、□開頭手術、□放射線治療、□血管内治療、がありますが、多くの場合で、血管内治療が非侵襲的で根治率が高い第一選択の治療となります。血管内治療の方法としては、病変部に流れ込む動脈を閉塞させる経動脈塞栓術、“出口”である病変部静脈洞を閉塞させる経静脈塞栓術、その両者を併用する場合があります。
症例：目の充血で発症した海綿静脈洞部の硬膜動静脈瘻
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塞栓術前
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経静脈塞栓術後
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（４）虚血性脳血管障害
脳の動脈が狭くなったり、詰まることにより、その先の脳組織の血流が不足して障害をきたす病態です。ある程度以上の時間虚血にさらされて死んでしまった脳組織は、その後血流が再開しても元に戻りません。この状態を脳梗塞といいます。病因、病態から一般に次の様に分類されます。
①脳塞栓症
主に不整脈（特に心房細動）や心弁膜症など心臓病をもっている患者さまで心臓内にできた血栓（血の固まり）が血流に乗って運ばれ、脳の血管を塞いでしまうことにより生じます。脳の太い血管が突然閉塞するため、一般に症状は重篤で死亡することも少なくありません。
脳塞栓症の治療
発症からの時間が短く、脳組織がまだ不可逆的な脳梗塞に陥っていない状態であれば、血栓をとかし血流を再開通させる治療（血栓溶解療法）により、症状の改善が期待できます。治療法としては、以下の２つがあります。
a. 線溶剤（t-PA 組織プラスミノーゲンアクチベーター）の静脈内投与
b. 血管内治療の手技を用いた選択的局所血栓溶解療法（マイクロカテーテルを閉塞部位まで誘導し、線溶剤を直接血栓に投与します。）
いずれの治療も、発症から短時間で治療を開始する必要があり（静脈内投与で３時間以内、選択的局所線溶療法で６時間以内）、一刻を争う状態といえます。しかし、適応決定には慎重な判断を要し、また、治療後に脳出血をきたして症状悪化を招く可能性もあるので、体制の整った施設で、専門の医師により治療がなされることが重要です。
症例：左中大脳動脈閉塞（脳塞栓症）
意識障害、重度右半身麻痺、失語症の状態で搬入された。
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A
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B
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A: 治療前
B: マイクロカテーテル（矢印）を用いて血栓に線溶剤を直接投与し、完全な再開通がえられた。
術後から著明な症状の改善が認められ、後遺症なく退院した。
②脳血栓症
・ラクナ梗塞
・アテローム血栓性脳梗塞
動脈硬化により脳の動脈が狭くなったり、詰まることにより生ずる脳梗塞です。ラクナ梗塞は非常に細い血管の閉塞が、アテローム血栓性脳梗塞は太い脳主幹動脈の狭窄、閉塞が原因となります。
脳血栓症の治療
血管内治療の対象となるのは、内頚動脈起始部や頭蓋内主幹動脈の狭窄で、“風船”の付いたカテーテルや、ステントという金属製の“筒”を用いて狭くなった血管を押し広げます。
（
血管形成術 PTA）
症例：右内頚動脈起始部高度狭窄
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治療前
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ステントを用いた血管形成術後
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留置されたステント
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症例：脳底動脈高度狭窄
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治療前
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ステントを用いた血管形成術後
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2004年 |
2005年 |
2006年 |
2007年 |
2008年 |
| 血管内治療症例総数 |
92
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108
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85
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125
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120
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| 脳動脈瘤 |
44
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53
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52
|
65
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67
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| （破裂） |
22
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29
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27
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28
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30
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| （未破裂） |
22
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24
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25
|
37
|
37
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| 脳・脊髄動静脈奇形 |
12
|
1
|
1
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0
|
0
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| 脳・脊髄硬膜動静脈瘻 |
6
|
3
|
2
|
8
|
9
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| 虚血性脳血管障害 |
26
|
49
|
25
|
50
|
43
|
| （頚動脈ステント） |
14
|
27
|
20
|
39
|
30
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| （頭蓋内動脈PTA・ステント） |
4
|
2
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2
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6
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7
|
| （その他） |
8
|
20
|
3
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5
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6
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| 脳・脊髄腫瘍・その他 |
4
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2
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5
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2
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1
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※他院での施行・指導症例を含む
脳卒中部門
１.特徴
脳血管が閉塞したり破綻（出血）することによって引き起こされる病気である脳卒中を扱う診療部門です。
脳卒中では、発症ごく早期の治療が予後を左右することが少なくありません。当科では、特に超急性期の治療に力を入れており、２４時間体制で、迅速に病態を把握し、適切な治療を開始できるよう、救急部、放射線部、検査部などを含めた診療体制を構築しています。また当科では、総合病院の特徴を活かし、循環器科など他科との緊密な連携のもと、さまざまな合併症を有する患者さまの治療にも迅速に対応する事が可能です。
２. 脳卒中ケアユニット
脳卒中の専門知識を有する医師、専属の看護師、リハビリテーションスタッフなどからなる”脳卒中チーム”が配属された脳卒中患者専用の病床です。欧米における研究により、このような体制での脳卒中の治療は、最終的な機能予後を向上させたり、死亡率を減少させる効果があることが証明されています。
当科では、この”脳卒中ケアユニット”を６床運用しており、患者さまの状態に応じ、集中治療室、救命救急病棟、脳神経外科一般病棟とあわせて治療にあたっています。
３. 対象疾患
a. 虚血性脳血管障害（脳梗塞）
b. 脳出血
高血圧性脳出血
脳動静脈奇形
硬膜動静脈瘻
c. くも膜下出血
d. その他
