がん治療開始前の妊孕能温存治療について
「がん」という病名を聞き、たいへん混乱しておられることかと思います。治療のことや、今後のことなど、たくさんの情報をかかえ、いろいろな選択を時間のない中せまられている上に、いつかわからない妊娠のことまで考えるのはとても難しいことです。
以下に書いてあることはあくまでも一般論で、必ずしもみなさんにあてはまるかどうかはわかりません。一人ひとりにあわせて生殖担当医もしくはコーディネーターなどスタッフからも詳しくご説明させていただきますので、「妊孕能(妊娠する力)温存に関する治療」を受けるかどうかを考える手助けになれば幸いです。
近年、「がん」に対する治療法の発展により、多くの方が「がん」という病気を乗り切れるようになってきました。
しかし、治療の内容によっては、将来赤ちゃんを授かれない状況になることがあります。男性の場合は精子を造る機能が、女性の場合は卵巣の機能が低下したり、機能そのものが失われることがあります。
治療の方法、種類によってその影響は様々で、個人差や年齢なども左右されますので、確実に予測できるものではありません。
「がん」を克服し、結婚・妊娠を考える段階になった際に自然妊娠が難しい状態になってしまう可能性が高い場合は、治療を受ける前に以下に示すような生殖補助医療の利用を提案することがあります。
治療終了後の妊娠の可能性を残す方法として、現在、男性においては治療前に射精精子を凍結保存することが可能であり、一般的な方法となっています。
女性ではご結婚されている場合、受精卵を凍結し病気の治療後に胚移植を行う方法が一般的ですが、未受精卵のまま凍結したり、卵巣組織をそのまま凍結したりすることもあります。
これらの治療法は治療終了後の妊娠を必ずしも保証するものではありませんが、治療後に卵巣機能がなくなっても妊孕能(妊娠する力)を残すことができると考えられます。
妊孕能温存治療の比較
| 精子凍結 | 胚(受精卵)凍結 | 卵子(未受精卵) 凍結 |
卵巣組織凍結 | |
|---|---|---|---|---|
| 対象年齢 | 思春期～ | 思春期～45歳 | 思春期～42歳 | 0～42歳 |
| 婚姻 | 未婚、既婚 | 既婚 | 未婚 | 未婚、既婚 |
| 治療期間 | 1日 | 2～8週間 | 2～8週間 | 1～2週間 |
| 長所 | 負担が比較的少ない | 妊娠率が比較的高い | 未婚者でも可能 | 迅速な対応で 治療の遅れが最小限 小児でも可能 多量の卵子を 凍結できる |
| 短所 | 保存期間が長くなる ことが多く、 毎年の更新が必要 | 配偶者が変わると利 用できない 採卵のため排卵誘発 剤の使用が必要 （エストロゲン上昇） | 妊娠率が比較的低い 採卵のため排卵誘発 剤の使用が必要 （エストロゲン上昇） | 現時点では実験的 手法にとどまる 全身麻酔、手術によ るトラブルの可能性 卵巣内がん細胞が 再移植される可能性 移植卵巣が生着する 保証がない |
射出精子の凍結保存について
ご自宅で射出していただいた精液を、当院指定の容器にいれて持参していただき、凍結・保存しておきます。精液所見が問題なければ1回の提出で十分ですが、状況によっては何回か提出をお願いすることもあります。受精卵、未受精卵の凍結保存について
まずはご本人の年齢、卵巣機能、妊孕能温存治療に費やすことのできる期間に応じて排卵誘発剤の内服あるいはホルモン注射を選択し、刺激を開始していきます。卵胞発育が認められれば、当院婦人科にて経腟的に採卵し、胚(受精卵)もしくは未受精卵の状態で凍結・保管いたします。通常は静脈麻酔と局所麻酔を併用し、日帰り入院で行います。がん治療が終わった後(あるいは結婚して子どもをつくることになったとき)に、凍結胚を子宮に戻す(胚移植)ことになります。
患者さんは、採卵後異常がなければ速やかに原疾患の治療に移行していただきますが、原疾患の治療の猶予がある場合は、１回目で採取できた卵子数、ご本人の希望もあわせまして、必要であれば複数回採卵を行う場合があります。
(ARTについて)
採卵に伴う合併症として、以下のことが起こりえます。
・エストロゲン値上昇
卵胞発育にあわせて体内のエストロゲン値の上昇がみられます。乳がん、子宮体がん等のエストロゲン依存性の悪性腫瘍に関しては、現時点でははっきりと結論づけられていませんが、その原疾患に悪影響を及ぼす可能性を否定できません。
・麻酔にともなう危険性
採卵時は静脈麻酔もしくは局所麻酔で行います。麻酔薬の副作用により血圧の上昇／下降の副作用が出ることがあります。また、麻酔に対してアレルギーをお持ちの方は、関連症状が出ることがあります。
・採卵にともなう危険性
採卵はエコーガイド下に経腟的に行い、卵胞液中の卵子を回収します。量の多少はありますが、卵巣から腹腔内に出血があります。白血病などで貧血、血小板減少のある方は、輸血を必要とすることもあります。また、感染予防として抗生剤の使用も行うことがあります。
・卵巣過剰刺激症候群
排卵誘発剤を使うことで卵巣が腫れやすくなり、お腹や胸に水がたまるなどの症状がでることがあります。採卵個数の多かった方ほど発症しやすくなります。
卵巣組織凍結について
全身麻酔下に腹腔鏡手術で卵巣組織を採取します。卵巣組織凍結に関しては、現在世界的にも成功例の報告が少ないものです。現時点では研究的、実験的手法にとどまる技術となります。卵巣組織採取に伴う合併症としては、以下のことが起こりえます。
・麻酔に伴う危険性
麻酔は全身麻酔で行います。詳細は麻酔科を受診し、説明を受けていただきます。
・手術に伴う危険性
出血、感染など、手術に伴う一般的な合併症が起こる可能性があります。原疾患の状況によっては、輸血を必要とすることもあります。
費用について
現在、妊孕能温存治療においては保険適応が認められておらず、自費診療となります。詳細は体外受精、費用についてをご覧ください(参考：費用について)。
ただし、助成の対象となる場合もありますので、詳細については当院生殖担当医師にご確認ください。
https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kth/kak/ninnyouseionzon.html
＊妊孕能温存治療についての注意点
いずれの治療を受けるにしても、がん治療主治医の文書による許可が必要となりますので、紹介状をお持ちいただき、産婦人科外来にお越し下さい。(妊孕能温存治療用 診断情報提供書ダウンロード PDF)
がん治療の内容によっては自然妊娠が可能な場合もあります。
卵胞の発育不全、卵子が採取できない、受精しない、その他の理由で妊孕能温存治療を中止または終了しなければならない場合があります。
がんの治療が終わらなければ、妊娠することはできません。
妊孕能温存の治療を行っても、必ずしも妊娠・出産が成功するとは限りません。（病気の状況や、治療後のお体の状態、もともと不妊体質がある場合などでは子どもをもつこと自体が難しい場合もあります）
専門医の受診をはじめ、自費診療となるものがあります。助成金制度が利用できるものもありますので、お気軽にご相談ください。
この文章は、妊孕能温存治療を当院で受ける可能性のある方に対し、理解の助けになればと作成いたしました。詳細は産婦人科外来で生殖医療担当医師がお伝えいたしますので、まずはご相談ください。
関連リンク
日本がん・生殖医療学会のホームページ
「妊孕性/妊孕性温存について」
厚生労働科学研究費補助金がん対策推進総合研究事業
「小児・若年がん長期生存者に対する妊孕性のエビデンスと生殖医療ネットワーク構築に関する研究」
これからがんの治療を開始される方へのパンフレットが掲載されています
「小児・若年がんと妊娠」
参考文献
日本癌治療学会 小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン 2017年版
日本がん・生殖医療学会 乳がん患者の妊娠・出産と生殖医療に関する診療の手引き 2017年版
化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類（女性）ASCO2013
（一部改変、webサイト上では2014年1月に一部修正あり）
| リスク | 治療プロトコール | 患者および 投与量などの因子 |
使用対象疾患 |
|---|---|---|---|
| 高リスク （＞70%の女性が治療後に無月経となる） |
アルキル化薬*+全身照射 | 白血病への造血幹細胞移植の前処置、リンパ腫、骨髄腫、ユーイング肉腫、神経芽細胞腫、絨毛がん | |
| アルキル化薬*+骨盤照射 | 肉腫、卵巣がん | ||
| シクロホスファミド総量 | 5g/m2(＞40 歳) 7.5g/m2(＜20 歳) |
多くのがん腫、乳がん、非ホジキンリンパ腫、造血幹細胞移植の前処置 | |
| プロカルバジンを 含むレジメン |
MOPP**：＞3 サイクル BEACOPP：＞6 サイクル |
ホジキンリンパ腫 | |
| テモゾロミドまたは カルムスチンを含む レジメン+頭蓋照射 |
脳腫瘍 | ||
| 全腹部あるいは骨盤照射 | ＞6Gy（成人女性） ＞10Gy（思春期後） ＞15Gy（思春期前） |
ウィルムス腫瘍、神経芽細胞腫、肉腫、ホジキンリンパ腫、卵巣がん | |
| 全身照射 | 造血幹細胞移植 | ||
| 頭蓋照射 | ＞40Gy | 脳腫瘍 | |
| 中間リスク （30～70％の女性が治療後に無月経となる） |
シクロホスファミド総量 | 5g/m2（30～40 歳） | 多くのがん腫、乳がん |
| 乳がんに対する AC 療法 | ×4 サイクル +パクリタキセル/ ドセタキセル（＜40 歳） |
乳がん | |
| モノクローナル抗体 （ベバシズマブ***など） |
大腸がん、非小細胞肺がん、頭頸部がん、乳がん | ||
| FOLFOX4 | 大腸がん | ||
| シスプラチンを含む レジメン |
子宮頸がん | ||
| 腹部/骨盤照射 | 10-15Gy（思春期前） 5-10Gy（思春期後） |
ウィルムス腫瘍、神経芽細胞腫、脊髄腫瘍、脳腫瘍、急性リンパ球性白血病 または 非ホジキンリンパ腫再発 |
|
| 低リスク （＜30％の女性が治療後に無月経となる） |
アルキル化薬*以外や 低レベルのアルキル化薬 を含むレジメン |
ABVD、CHOP、COP、 白血病に対する多剤療法など |
ホジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫、白血病 |
| シクロホスファミド を含む乳がんに対する レジメン |
CMF、CEF、CAF など （＜30歳） |
乳がん | |
| アントラサイクリン系 +シタラビン |
急性骨髄性白血病 | ||
| 超低リスク、 またはリスクなし（月経に影響 しない） |
ビンクリスチンを用いた 多剤療法 |
白血病、リンパ腫、乳がん、肺がん | |
| 放射性ヨウ素 | 甲状腺がん | ||
| 不明 | モノクローナル抗体 （セツキシマブ、トラスツズマブ） |
大腸がん、非小細胞肺がん、頭頸部がん、乳がん | |
| チロシンキナーゼ阻害薬 （エルロチニブ、イマチニブ） |
非小細胞肺がん、膵臓がん、慢性骨髄性白血病、消化管間質腫瘍 |
*ブスルファン、カルムスチン、シクロホスファミド、イホスファミド、lomustine(本邦未承認)、メルファラン、プロカルバジンなど
**MOPP療法に使用されているmechlorethamineは、本邦未承認
***ベバシズマブ：当初ASCO2013のガイドラインでは、ベバシズマブはリスク「不明」に分類されていた。しかしながら、NSABP C-08試験（結腸がんの術後補助療法における化学療法へのベバシズマブの上乗せ、PⅢ試験）において、mFOLFOX6+ベバシズマブ群がmFOLFOX6群と比べて有意に高頻度で卵巣機能不全（定義：3ヶ月以上無月経、FSH 30mIU/mL以上）が発症したことから（RR、14；95％CI、4 to 53）、FDAは2011年に「女性がん患者に対してベバシズマブ使用前に卵巣機能不全が生じる可能性を伝えるべきである」と勧告した。そこで、ASCOはwebサイト上で化学療法および放射線治療の性腺毒性による分類（女性）ASCO2013を修正し、その結果ベバシズマブは「中間リスク」に分類された。しかしながら、mFOLFOX6+ベバシズマブ群の卵巣機能不全発現例の86.2%が最終的に機能回復していること、本試験の対象患者の70.2%が40歳以上（中でも50歳以上が13.1%）であり、試験開始時6ヶ月の時点での評価（卵巣機能不全）であることから、「ベバシズマブが中間リスクを有する性腺毒性のある薬剤である」との判断には十分注意が必要である。
化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類（男性）ASCO2013
（一部改変、webサイト上では2014年1月に一部修正あり）
| リスク | 治療プロトコール | 患者および 投与量などの因子 |
使用対象疾患 |
|---|---|---|---|
| 高リスク （治療後、一般的に無精子症が遷延、永続する） |
アルキル化薬*+全身照射 | 白血病への造血幹細胞移植の前処置、リンパ腫、骨髄腫、ユーイング肉腫、神経芽細胞腫 | |
| アルキル化薬*+ 骨盤または精巣照射 |
肉腫、精巣腫瘍 | ||
| シクロホスファミド総量 | 7.5g/m2(＜20 歳) | 多くのがん腫、造血幹細胞移植の前処置 | |
| プロカルバジンを含む レジメン |
MOPP**：＞3 サイクル BEACOPP：＞6 サイクル |
ホジキンリンパ腫 | |
| テモゾロミドまたは カルムスチンを含む レジメン+頭蓋照射 |
脳腫瘍 | ||
| 精巣照射 | ＞2.5Gy（成人男性） ＞15Gy（小児期） |
精巣腫瘍、急性リンパ性白血病、非ホジキンリンパ腫、白血病 | |
| 全身照射 | 造血幹細胞移植 | ||
| 頭蓋照射 | ＞40Gy | 脳腫瘍 | |
| 中間リスク （治療後、無精子症が遷延、永続することがある） |
重金属を含むレジメン BEP シスプラチン総量 カルボプラチン総量 |
2-4 サイクル ＞400mg ＞2g/m2 |
精巣腫瘍 |
| 散乱による精巣への照射 | ウィルムス腫瘍、神経芽細胞腫 | ||
| 低リスク （一時的な造精機能低下） |
アルキル化薬*以外の薬剤を含むレジメン | ABVD、CHOP、COP、 白血病に対する多剤療法など |
ホジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫、白血病 |
| 精巣に対する放射線照射 | 0.2-0.7Gy | 精巣腫瘍 | |
| アントラサイクリン系+ シタラビン | 急性骨髄性白血病 | ||
| 超低リスク、 またはリスクなし（影響なし） |
ビンクリスチンを用いた多剤療法 | 白血病、リンパ腫、肺がん | |
| 放射性ヨウ素 | 甲状腺がん | ||
| 散乱による精巣への照射 | ＜0.2Gｙ | 多くのがん腫 | |
| 不明 | モノクローナル抗体 （ベバシズマブ、セツキシマブなど） |
大腸がん、非小細胞肺がん、頭頸部がん | |
| チロシンキナーゼ阻害薬 （エルロチニブ、イマチニブなど） |
非小細胞肺がん、膵臓がん、慢性骨髄性白血病、消化管間質腫瘍 |
*ブスルファン、カルムスチン、シクロホスファミド、イホスファミド、lomustine(本邦未承認)、メルファラン、プロカルバジンなど
**MOPP療法に使用されているmechlorethamineは、本邦未承認
リスク低減卵管・卵巣摘出術(RRSO)について
人間のからだの設計図ともいわれる「遺伝子」ですが、実は誰でも遺伝子変異をもっています。この項でご案内するのは、BRCAという遺伝子が変異することに関連して、乳がん・卵巣がんなどになりやすくなるとされる「遺伝性乳がん卵巣がん症候群(HBOC: hereditary breast and ovarian cancer syndrome)」について、ご説明いたします。
＊乳がんと遺伝性腫瘍
日本人女性の乳がん罹患者数は年々増加してきており、現在10万人を超えると推計されています。その中で、5-10%が遺伝性であるとされており、その半数がBRCA遺伝子変異が関係していると言われています。
HBOCの診断には、BRCA遺伝学的検査が必要です。
遺伝性の変異があると、乳がんや卵巣がんになる可能性は高くなりますが、必ず発症するというわけではありません。
当院では、遺伝カウンセリングも含め、がんゲノム診療室、乳腺外科、婦人科で総合的に判断できるようバックアップ体制を整えています。
リスク低減卵管卵巣摘出術(RRSO)について
BRCA1遺伝子変異をもつ人は約40%、BRCA2遺伝子変異をもつ人は約20％、卵巣がんのリスクがあがると報告されています。
卵巣には有効な検診法がなく、経腟超音波検査をはじめとする各種画像検査や採血などでがんを早期発見することが困難な臓器です。
乳がん既発症者にBRCA1/2遺伝子変異が判明すれば、RRSOを受けることにより、健側の乳がんの発症と卵巣がんの発症のリスクを下げることが可能です。ただし、両側の卵巣を摘出することにより、外科的に閉経してしまうこと、妊娠ができなくなってしまうことなど、単純な話ではありません。
がんリスクの程度も踏まえて、手術を受けるべきか受けないでおいた方がよいのか、もし受けるとしたら何歳のときがいいのか、一人ひとり状況は違いますので外来で相談しましょう。
挙児希望について
BRCA変異の有無にかかわらず、乳がんの診断後、化学療法を控えておられる方、ホルモン療法を予定しておられる方に関しては、治療による卵巣機能低下、加齢による卵巣機能低下により、治療後の妊孕能(妊娠する力)低下が予想されます。
BRCA変異が確認された場合、理想的には35-40歳の間に、出産の完了に伴って、リスク低減卵管卵巣摘出術(RRSO)をという流れがすすめられています。ただし、BRCA2変異保持者の卵巣がんの発症年齢は、BRCA1変異保持者に比べると平均して8-10年ほど遅いので、すでに可能な限りの乳がん予防術(例えば両側乳房切除術)を受けているBRCA2変異保持者については、RRSOを40-50歳に遅らせることも考慮されます。
未婚の方、これから妊娠を考えておられる方、閉経を迎えた方、それぞれに状況は異なるかと思います。
どのような選択肢があるのか、自分はどのようにしたいのか、家族はどのように考えているのか、状況に応じた治療戦略を個別に考える必要があります。
遺伝的にがんリスクが高いと考えられる方へ、推奨されているフォローアップ
18歳から自己乳房検診の訓練と教育を行い、月に一度の定期的自己乳房検診を開始する。
25歳から6～12ヶ月ごとの医師による乳房視触診を開始する。
＜乳房検診＞
25～29歳、年に一度のMRI(造影MRIが望ましい)、またはMRIが利用できない場合マンモグラフィ、または、30歳前に乳がんの診断があれば家族歴に基づいて個別に対応。
30～75歳、年に一度のマンモグラフィと乳房造影MRI。
75歳～ 検診対応は個々の状況に応じて実施。